29 de noviembre de 2009

Primer aproximacion a la Historia Clinica Electronica: los sistemas ADT

Los sistemas de Historia Clínica Electrónica (HCE) pueden tener distinta granularidad en cuanto al registro de información. La granularidad más gruesa que tiene algo de valor para la institución que implementa la HCE es el sistema de Admisión/Ingreso, Alta y Transferencia (ADT por su sigla en inglés: Admission, Dicharge, Transfer).

Estos sistemas son los que tienen la granularidad más gruesa, en cuanto a la información que éstos son capaces de registrar, por que es donde se registran los grandes eventos en la atención de un paciente: cuando el paciente es admitido o ingresado, cuando es dado de alta o cuando es transferido a otra institución o a otro servicio dentro de la misma institución. También será posible registrar información sobre las interconsultas, que no son transferencias porque el responsable de la atención sigue siendo el mismo médico.

El registro del ADT es de suma importancia para la gestión, porque se marcan los momentos donde comienzan y terminan múltiples procesos: administrativos, contables y clínicos. Estos procesos son los que generan toda la información que deberá registrarse en la HCE de un paciente, y como debemos empezar la implementación de la HCE por alguna parte, como primer aproximación a la HCE completa es bueno empezar registrando cuando empiezan y terminan los procesos, y registrando la información básica asociada a esos eventos.

Si bien la información asociada a la Admisión, Alta o Transferencia de un paciente a simple vista puede verse como información meramente administrativa, ante un análisis más profundo veremos que en cada uno de esos eventos tienen asociados información clínica básica. En la Admisión se podría registrar un "motivo de consulta" o un "triage (*) administrativo o de enfermería". En el Alta se debe registrar un "motivo de alta", que en general es clínico y es registrado por un médico, además se registra el "diagnóstico", ya que un paciente no debería ser dado de alta sin diagnosticar. En la Transferencia también se debe registrar un "motivo clínico de la transferencia" y "el destino", el cual puede ser un servicio interno, un servicio externo u otra institución sanitaria. En cuanto a la Transferencia, se debería registrar un "diagnóstico" (aunque sea presuntivo) y pueden asociarse documentos clínicos como el "resumen de actuación sobre el paciente", que resume los procedimientos se le hicieron, que medicamentos se le dieron, que estudios se le realizaron, etc. Si se realizan interconsultas, se debería registrar a qué especialidades se consultaron.

Resumen de información mínima a registrar en el ADT: (actualizado 09-12-2010)
  • Admisión:
    • Día y hora de la adminisión
    • Motivo de consulta
    • Triage
  • Alta:
    • Día y hora del alta
    • Motivo del alta
    • Diagnóstico(s) definitivo
    • Resumen de actuación (procedimientos, medicamentos, estudios)
  • Transferencias:
    • Motivo de transferencia
    • Diagnóstico(s) (presuntivo o definitivo)
    • Resumen de actuación (procedimientos, medicamentos, estudios)
    • Destino (internación domiciliaria, otra institución, servicio de la misma institución, centro especializado, etc)
  • Interconsultas:
    • Día y hora de la interconsulta
    • Motivo de la interconsulta
    • Especialidad(es) consultada(s)

En definitiva, un buen sistema ADT no garantiza el éxito de un proyecto de Historia Clínica Electrónica, pero es una excelente base para la HCE. Además si se maneja correctamente el proyecto, el ADT puede mejorarse y expandirse paulatinamente hasta llegar a un sistema de HCE completo.

En próximos artículos intentaré abordar este tema y plantear mi opinión sobre cómo comenzar un proyecto de HCE desde el ADT hasta llegar a una HCE completa y al éxito en la implantación y el uso de los Sistemas de Información Clínicos.

(*) Triage es la evaluación de gravedad del paciente: http://es.wikipedia.org/wiki/Triaje

27 de noviembre de 2009

El tema cero en implementacion de Historias Clinicas Electronicas

La identificación de las personas es el "tema cero" a resolver en cualquier implementación de un sistema de información en el ámbito de la salud. Una correcta identificación de las personas garantiza la correctitud y calidad de los registros electrónicos, por ejemplo: evita la fragmentación de la información clínica de un paciente y evita que se registre información de un paciente en la Historia Clínica de otro. Además evita que a un paciente se le den drogas o se le practiquen procedimientos que no son para él.

Por otro lado cuando decimos "personas" no hablamos solo de pacientes, es necesario identificar de forma unívoca e inequívoca a toda persona que participe en la atención médica de un paciente, desde el médico responsable de la atención, la enfermera que le toma la presión, el técnico que le hace una tomografía, el administrativo de admisión, etc.

No está de más aclarar que cuando se habla de "identificación de personas" no se está hablando de elegir un número o código que identifique a cada una de las personas, ya que estos identificadores por si solos no garantizan la correcta identificación de las personas. Un ejemplo real es que hay personas que tienen 2 documentos de identidad del mismo país y con números distintos, esto quiere decir que si la persona se atiende en una clínica y entrega uno de esos documentos, la información clínica registrada electrónicamente se asocia a dicho documento, luego si viene a atenderse de nuevo con el otro documento, para el sistema informático son 2 personas distintas, por lo que la información clínica de esa persona se fragmenta en 2 registros.

La clave no está en encontrar el mejor número o el mejor código, éstos siempre tendrán problemas, la solución es crear el mejor "servicio de identificación", y la identificación se debe basar en la identidad de las personas, no en un simple número, es por eso que los documentos de identidad no tienen solo un número, tienen el nombre completo, la fecha de nacimiento y la nacionalidad. En el ámbito de la salud estos datos, patronímicos o demográficos, más el dato del sexo (desde el punto de vista administrativo) son los datos mínimos que componen la identidad de la persona, y son los datos que deben usarse en el servicio de identificación de personas para verificar que una persona es quien dice ser.

Esta es una introducción al problema de identificación de personas en el contexto de la implementación de la Historia Clínica Electrónica única para cada persona. En artículos posteriores intentaré describir los distintos procesos involucrados en la identificación de las personas, cómo afectan estos procesos en la calidad de los datos, y la necesidad de un proceso de auditoria continua de datos patronímicos para que el servicio de identificación de personas funcione correctamente.

24 de noviembre de 2009

Presentación

Este blog tratará de temas relacionados con la informática médica y los estándares en ese ámbito.

Me presento, mi nombre es Pablo Pazos Gutiérrez soy Uruguayo y vivo en Montevideo. Soy Analista en Computación de la FING UdelaR. Actualmente estoy llevando a cabo mi tesis de grado y me falta poco para recibirme de Ingeniero en Computación. Justamente mi tesis es la implementación de una Historia Clínica Electrónica (HCE) de atención en Trauma con acceso a exámenes imagenológicos utilizando OpenEHR y otros estándares como DICOM y HL7. Actualmente estoy trabajando en el proyecto de HCE de FEMI, uno de los proyectos de HCE más grandes del país.

Me estoy especializando en Informática Médica, en los estándares disponibles, y en las últimas tecnologías y herramientas disponibles. También he presentando trabajos en congresos locales y haciendo algunos cursos como el 10x10 de IMIA-LAC en el Hospital Italiano de Buenos Aires y recientemente el Taller de Interoperabilidad con HL7-CDA brindado por HL7 Argentina.

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