29 de noviembre de 2009

Primer aproximacion a la Historia Clinica Electronica: los sistemas ADT

Los sistemas de Historia Clínica Electrónica (HCE) pueden tener distinta granularidad en cuanto al registro de información. La granularidad más gruesa que tiene algo de valor para la institución que implementa la HCE es el sistema de Admisión/Ingreso, Alta y Transferencia (ADT por su sigla en inglés: Admission, Dicharge, Transfer).

Estos sistemas son los que tienen la granularidad más gruesa, en cuanto a la información que éstos son capaces de registrar, por que es donde se registran los grandes eventos en la atención de un paciente: cuando el paciente es admitido o ingresado, cuando es dado de alta o cuando es transferido a otra institución o a otro servicio dentro de la misma institución. También será posible registrar información sobre las interconsultas, que no son transferencias porque el responsable de la atención sigue siendo el mismo médico.

El registro del ADT es de suma importancia para la gestión, porque se marcan los momentos donde comienzan y terminan múltiples procesos: administrativos, contables y clínicos. Estos procesos son los que generan toda la información que deberá registrarse en la HCE de un paciente, y como debemos empezar la implementación de la HCE por alguna parte, como primer aproximación a la HCE completa es bueno empezar registrando cuando empiezan y terminan los procesos, y registrando la información básica asociada a esos eventos.

Si bien la información asociada a la Admisión, Alta o Transferencia de un paciente a simple vista puede verse como información meramente administrativa, ante un análisis más profundo veremos que en cada uno de esos eventos tienen asociados información clínica básica. En la Admisión se podría registrar un "motivo de consulta" o un "triage (*) administrativo o de enfermería". En el Alta se debe registrar un "motivo de alta", que en general es clínico y es registrado por un médico, además se registra el "diagnóstico", ya que un paciente no debería ser dado de alta sin diagnosticar. En la Transferencia también se debe registrar un "motivo clínico de la transferencia" y "el destino", el cual puede ser un servicio interno, un servicio externo u otra institución sanitaria. En cuanto a la Transferencia, se debería registrar un "diagnóstico" (aunque sea presuntivo) y pueden asociarse documentos clínicos como el "resumen de actuación sobre el paciente", que resume los procedimientos se le hicieron, que medicamentos se le dieron, que estudios se le realizaron, etc. Si se realizan interconsultas, se debería registrar a qué especialidades se consultaron.

Resumen de información mínima a registrar en el ADT: (actualizado 09-12-2010)
  • Admisión:
    • Día y hora de la adminisión
    • Motivo de consulta
    • Triage
  • Alta:
    • Día y hora del alta
    • Motivo del alta
    • Diagnóstico(s) definitivo
    • Resumen de actuación (procedimientos, medicamentos, estudios)
  • Transferencias:
    • Motivo de transferencia
    • Diagnóstico(s) (presuntivo o definitivo)
    • Resumen de actuación (procedimientos, medicamentos, estudios)
    • Destino (internación domiciliaria, otra institución, servicio de la misma institución, centro especializado, etc)
  • Interconsultas:
    • Día y hora de la interconsulta
    • Motivo de la interconsulta
    • Especialidad(es) consultada(s)

En definitiva, un buen sistema ADT no garantiza el éxito de un proyecto de Historia Clínica Electrónica, pero es una excelente base para la HCE. Además si se maneja correctamente el proyecto, el ADT puede mejorarse y expandirse paulatinamente hasta llegar a un sistema de HCE completo.

En próximos artículos intentaré abordar este tema y plantear mi opinión sobre cómo comenzar un proyecto de HCE desde el ADT hasta llegar a una HCE completa y al éxito en la implantación y el uso de los Sistemas de Información Clínicos.

(*) Triage es la evaluación de gravedad del paciente: http://es.wikipedia.org/wiki/Triaje